외국인 학생증 신청서

용 도	□ 금융카드 □ 비금융카드
학 번
성 명
생년월일
소 속	(대학/대학원)	학과
연 락 처
발급구분	□ 신규발급(무료) □ 재발급(5000원)

※ 금융 -> 금융용으로 재발급 시 재발급 수수료는 은행에 납부.

※ 칩 고장, 유효기간 만료 등의 사유로 인한 재발급은 수수료 없음.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구 분	항 목	수집 목적	보유 기간
필수	성명, 학번, 전화번호	학생증 발급	발급이후 즉시파기
선택	주소, 이메일, 생년월일

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의 거부할 경우 신청이 불가하며, 선택 항목의 동의 거부하셔도 신청은 하실 수 있습니다

※ 본 신청서는 개인정보 보호법 제21조(개인정보의 파기), 개인정보 보호법 시행령 제16조(개인정보의 파기방법)에 따라 파기한다.

년       월       일

신청인 :                     (인)

학생지원센터(제증명) 귀하